神经系统检查
一、脊髓损伤检查
对脊柱损伤患者,首先应粗略地检查四肢关节和肌肉运动及皮肤感觉情况，估计有无神经系统损害，如疑有脊髓或马尾神经损伤，应系统地进行神经检查，并结合X射线摄影及其他必要的辅助检查，进一步确定脊椎和脊髓损伤的类型、平面和程度。
1.运动系统检查对瘫痪患者，首先应确定运动功能障碍是否确由神经系统疾患或骨、关节、肌肉、肌腱疾患所引起。运动系统检查包括姿势和步态、肌力和肌张力等。
(1)姿势和步态:与本体感觉和各部位的肌力、肌张力及小脑、前庭等功能密切相关，是一系列复杂的神经功能与反射活动综合起享硬玛卡浓缩片正品旗舰店来所表现的主动肌肉活动的结果。对全瘫患者要注意其卧位的姿势;对不全瘫患者，还要注意其坐位、立位及行走的姿势。
枕颈部损伤常呈强迫头位，如头稍前屈、侧屈或枕部朝向患侧肩峰;卧位时只采取一种姿势，如强令改变头位，将引起剧痛，甚至有眩晕、呕吐等。腰椎损伤累及一侧腰、骶神经根时，患者常有侧凸。腰椎曲度变直或后凸等。
痉挛性瘫痪患者由于伸肌及内收肌紧张，步行时髋关节活动很差，膝关节不能或只能稍做屈曲，步态僵直、拖曳。某些脊髓后侧综合征后索严重受累，由于本体感觉传导障碍，患者对肢体活动不能有效地控制，行走时跨步过大，抬足过高、落地不稳，白天尚能靠视力纠正，但夜晚即无法行走。
(2)肌营养状况：一般将有无肌萎缩作为区分上、下神经元损伤的体征之一。马尾神经损伤或神经根损伤多伴有肌萎缩，但上运动神经单位损伤由于长期缺少肌肉锻炼，也可伴有不同程度废用性肌萎缩。
(3)肌力:进行四肢肌力检查时，可从远端向近端检查某块或某群肌肉运动力量的大小、幅度及速度，应注意两侧对比，注意个体体质、爱好锻炼情况及双侧臂力的差异。根据肢体主动活动、抗地心引力力及抗阻力情况，可将肌力分为6级。
0 级:完全瘫痪;
1级:可见肌肉收缩，但无主动运动;
2级:无地心引力下，可做主动运动;
3级:可对抗地心引力做有限的主动运动;
4 级:能做对抗阻力的运动，但力量较弱;
5级:正常肌力。
全身肌肉大致可分为颈部和躯干肌肉、肩带和上肢肌肉、骨盆带和下肢肌肉三组。
(4)患者肢体放松，静止状态下，观查并抚摸肌张力状态;也可以不同速度做被动运动，体会其阻力，注意伸、屈肌有无差别。肌张力减低:表现为肌肉松软，不能保持正常外形，被动运动时无阻力，活动幅度加大。多见于周围神经损伤，也见于深感觉障碍、低血钾瘫痪、肌肉疾患及某些深昏迷患者。②肌张力增高:表现为肌肉坚实，被动运动时有明显阻力，活动幅度受限，甚至很困难。锥体束引起者，试图拉开屈曲的上肢时，开始阻力较大，但到一定角度突然降低，犹如拉开折刀，称为折刀式肌张力增高。锥体外系损伤时，屈、伸肌张力均增高，被动活动时呈铅管样强直，还可出现顿拌现象，如拨动齿轮，称为齿轮样强直。
(5)共济运动:一种运动的完成有赖于各直接、间接肌群的平衡和协调，如发生障碍，即称为共济失调。这种检查应在肌力、肌张力正常及无不自主运动的前提下进行。首先应观察患者的步态及手的动作(如穿衣、系扣、取物、写字等)的准确性与速度，以及言语是否清楚、流利等。
疑有共济失调者，可做下述试验。
①指鼻试验:嘱患者以示指指端从一定距离以不同方向、不同速度指触自己的鼻尖。
②跟膝试验:嘱患者在平卧位抬高一侧下肢，屈膝，将足跟落于另侧膝前，然后沿胫骨嵴向下滑动。
③快速轮替运动试验:嘱患者快速做正、反手掌及拇指与其他各指轮流做对指动作。
④指物试验:嘱患者伸直上肢，用示指指端触碰放置其面前的物体，然后闭眼重复此动作。
⑤Rombere试验:嘱患者站立，双足并拢，观察其在睁眼及闭眼时站立是否平稳。对上述各检查应注意观察各动作的准确性、速度、幅度、节奏及用力大小是否均匀。有共济失调时，动作往往缓慢、笨拙，有间隔、无节奏、易疲劳;动作越快，障碍表现越明显。感觉性共济失调是由于深感觉障碍引起的，多见于脊髓后索病变，如脊髓痨。患者站立时不能保持平衡，行走时足部如踩棉花，左右摇晃不定，睁眼时较轻，闭眼时几乎不能行走。
2.感觉系统检查
(1)感觉障碍性质:按感觉障碍程度轻重可分为以下6种。
①感觉异常:最常见，患者在无外界刺激情况下自发地感觉身体某一部位有异常感觉，如麻木感、蚁走感、针刺感、寒冷感、湿热感、触电感等。
②感觉倒错:如对触觉刺激感到疼痛，对温热刺激感到寒冷等。
③感觉过度;表现为刺激必须达到较强程度才能被感受到，或刺激从开始到被感知之间有一段潜伏期，随后可向周围扩散，刺激停止后仍持续有后作用。
④感觉过敏:患者对刺激的反应超过正常。轻微的刺激即可引起剧痛，可能由于在感觉传导通路上所产生的刺激总和所引起。
⑤感觉减退:刺激阈增高，反应反而减弱。给予强刺激才能引起一般感觉。
6感觉缺失;在清醒状况下，对刺激全无感觉，如同一部位各种感觉都消失，称为完全性感觉缺失:如只有某种感觉消失，而其他感觉尚保存，则称为分离性感觉障碍。
疼痛是临床上最常见和比较复杂的主诉，按其性质可分为以下5种。
①局部性疼痛:疼痛部位和病变部位相符合。
②放射性疼痛:某一神经根或神经干的病变可投射到该神经远端支配区，如腰椎病变影响到某些腰神经根时，可引起同侧下肢有关神经支配区的疼痛。
③扩散性疼痛，某一神经的分支疼痛刺激可以扩散到另一分支。
④牵涉性疼痛:主要指内脏病变引起体表某一特定部位的疼痛，可能病变的刺激由内脏感受器经交感神经纤维进人交感总于，再经交通支进入脊神经后根和脊髓后角的感觉核，因而在相应节段所投射的皮肤区就发生疼痛。
⑤烧灼性疼痛:呈烧灼样剧烈神经痛，常伴有局部显著的感觉过敏，多见于周围神经不完全损伤，可能与交感神经纤维受累有关。
(2)感觉检查:感觉分为浅感觉和深感觉浅感觉;包括痛觉，温度觉、触觉。②深感觉:包括关节位置觉、震动觉。
1)皮肤综合感觉:患者闭目，检查以下感觉。
①实体觉:触摸手中的物体，说出其名称、形态及大小。
②重量觉:患者手中握大小形状相同而重量不同的物体，辨别其重量。
③两点辨别觉:用两脚规的--脚和两脚接触皮肤，测定患者能否辨别是一点或两点刺激，并能否感知两点刺激间的最小距离。身体各部位敏感程度不同，正常上臂及大腿两点最小距离为75cm，背部为40~70cm，前胸为40cm，手背为30cm手掌为8~12cm，指尖为3~8cm。
④图形觉:在患者体表用火柴或笔杆画成圆形或三角形等几何图形或者写数字，询问患者能否辨别。
⑤定位感:用手轻触患者皮肤，嘱患享硬玛卡官网者用手指指出刺激部位。
2)神经不同部位感觉改变:仔细精确的感觉检查有助于确定病灶的部位。
①神经末梢:各种深、浅感觉均受累，常局限于肢体末端，呈手套或袜套状。
②神经干;各种深、浅感觉均受累，其范围与某一周市神经的感觉分布区相一致。
③神经从:属于该从分布区所有深，浅感觉均受累
④神经根，各种深、浅感觉均受累，可出现根性疼痛，其范围与神经根节段及有关皮节相一致。各神经根分布区及平面如下:C无皮支，C~T，分布于上肢，因此C与T皮肤感觉区在颈胸交界处相邻接，T相当干乳头平面，T，相当于剑突，T相当于脐平面，T相当于腹股沟平面，L主要分布于下肢前面，s主要分布于下肢后面、臀部及肛门周围。
脊髓后角:呈节段性痛 温觉障碍而深感觉可保持正常，系由于本体感觉纤维不进人后角而在其内侧上行，称为节段型分离性感觉障碍。
脊髓前联合:表现为两侧对称性节段性痛、温觉障碍，而本体感觉正常，系由于本体感觉纤维在后索中上行，不经过前联合，属于节段型分离性感觉障碍。
传导束:后索损害时，同侧受损平面以下将出现本体感觉障碍。一侧脊髓丘脑束损害时，对侧病灶平面2~3节以下将出现痛温觉减退或缺失，但触觉相对完好。这是因为传导痛温觉的纤维进人脊髓后向上斜行2~3节后才交叉到对侧侧索，而在后索中上行的部分触觉纤维未被累及。脊髓半横切损伤时主要表现为损伤平面以下同侧深感觉障碍及对侧浅感觉障碍，即感觉分离障碍。脊髓全横贯性损伤时，损伤平面以下所有感觉均消失。
3.反射检查反射靠完整的反射弧来实现，是神经活动的基础。神经系统早期损害时，即可出现反射变化，检查时应注意两侧对比，两侧反射的不对称较反射强弱变化更有诊断意义
(1)深反射(本体反射):检查时应分散患者的注意力，使两侧肢体对称放置，肌肉放松，反享硬玛卡浓缩片真有效吗应肌肉应维持一定张力，叩击应迅速而准确。两侧用力一致，以能引起反射的阈刺激即可。观察有无反应及反应幅度，一般用消失、减退、正常、增强、亢进(伴有阵挛)来表示。深反射消失或减退，表示反射弧中断或受到抑制，病变可发生在传人、传出或脊髓反射中枢。皮质运动区和锥体束病变，多表现深反射增强，也可见于神经系统兴奋性普遍增高，但深昏迷患者，也可表现消失或减退。深反射亢进表现为刺激阈降低，反应速度加快，运动力量与幅度增大，肌肉收缩时间延长。
常用的深反射节段定位及检查方法如下。
①肱二头肌腱反射(Cs6肌皮神经)，肱二头肌屈肘反应。
②肱三头肌腱反射(C，桡神经)，肱三头肌伸肘反应。
③桡骨膜反射(C-s正中神经、桡神经、肌皮神经)，肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌、旋前肌、指屈肌的屈肘、前臂旋前，可伴有腕指屈曲反应。
④膝腱反射(L股神经)，股四头肌伸膝反应。
⑤跟腱反射(S胫神经)，腓肠肌足跖屈反应。
(2)浅反射:
①上腹壁反射(T--，肋间神经)，腹斜肌、腹横肌、腹直肌引起上腹壁收缩。
②中腹壁反射(T1肋间神经)，上述诸肌引起中腹壁收缩。
③下腹壁反射(T，肋间神经)，上述诸肌引起下腹壁收缩。
④提睾反射(L-2，生殖股神经)，提睾肌使同侧睾丸上提反应。
⑤肛门反射(S4-5，肛尾神经)，肛门外括约肌收缩反应。在腹壁过分松弛或皮下脂肪过多者，腹壁反射可消失或减退，不具神经损害定位意义。
以上两种反射亢进可见于某些中毒和神经症患者。
4.病理反射 锥体束受损后常出现病理反射如下。
(1)霍夫曼(Hoffmann)征:检查者以示、中指夹住患者半伸的示指或中指，同时使患者其他手指半屈，腕关节稍背屈，前臂旋前，手放松，迅速弹夹住手指的指甲，如迅速引起各指掌屈运动，即为阳性。
(2)巴彬斯基(Babinski)征:用较尖锐的刺激物从足底沿跖外缘划至姆趾附近，如跟趾背屈，其他四趾扇形分开，即为阳性。如毫无反应，则称跖反射中性。
(3)奥本海姆(Oppenheim)征:检查者用拇指沿胫骨前面自上而下用力下压，如姆趾背属，即为阳性。
(4)戈登(Gordon)征:检查者以手指捏压腓肠肌，若趾背屈，即为阳性。
(5)查多克(Chaddock)征:检查者用较尖锐的刺激物自外踝下方沿足外缘由后向前划至趾跖关节处为止，若姆趾背屈，即为阳性。
上述各征阳性均表示皮质运动区或锥体束功能障碍，但2岁以下幼儿锥体束发育尚不完全或昏迷者，也可呈阳性。在神经症患者，神经活动普遍活跃，霍夫曼征亦可阳性，但多为双侧性，不具病理意义。巴彬斯基征一侧中性，而另一侧为正常屈曲性跖反射，应考虑有临床意义。
(6)脊髓防御反射:又称缩回反射。对瘫痪患者捏夹、针刺下肢或强力使足趾跖屈，失去感觉的下肢可立即或经过短暂潜伏期，其髋、膝、踝三关节发生屈曲。同时，患者还可出现排便、血压升高现象。摇动床铺或掀开被褥也可引起此反射。这是脊髓反射下级中枢的控制、兴奋增强和扩散的结果。此种反射多见于腰骶段脊髓以上横贯性损伤而腰骶段未受影响者。
(7)髌阵挛:患者仰卧，下肢伸直，检查者用手按于患者的髌骨上缘，迅速而有力地推髌骨向下。并继续维持适当的推力，如股四头肌腱出现有节律的收缩而髌骨急速上下跳动，即为阳性。
(8)踝阵挛:患者仰卧，检查者一手托住患者腘窝，使膝关节呈半屈位;另一手托住足底，迅速用力推足底使之背屈，并继续维持适当的推力，如踝关节出现有节律的屈伸动作，即为阳性。髌、踝阵挛阳性的意义与深反射亢进相同，其实质是亢进的深反射连续出现。
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